Určení příčiny je významné pro dítě samotné:
je důležité uznat, že problémy dítěte nemají příčinu v jeho povaze a morálce, ale v biologických faktorech.
je důležité uznat, že problémy dítěte nemají příčinu v jeho povaze a morálce, ale v biologických faktorech.
Těžký osud bude mít dítě, které za své neúspěchy dostane přezdívku lajdák, lenoch, zlobivý nebo hloupý, případně všechno z toho - nálepka na něm ulpí a možná přispěje k tomu, že skutečně bude. Lehčí může mít dítě,jehož rodiče a učitelé uznají,že trpí biologickou poruchou, za kterou nemůže.
Pro stanovení správného postupu:
LMD nelze převychovat, protože její příčina není v morálce. Je třeba odborného postupu, který vychází z psychoneurofyziologie poruchy.
LMD nelze převychovat, protože její příčina není v morálce. Je třeba odborného postupu, který vychází z psychoneurofyziologie poruchy.
VLIV DĚDIČNOSTI A TRAUMAT
Názory na to, co vlastně LMD způsobuje, se v posledním desetiletí rychle vyvíjejí v závislosti na tom, jak postupuje výzkum dědičnosti a výzkum mozku.
Vědci, kteří sledovali rodiny po několik generací, potvrdili rodovou náchylnost ke slabostem nervové soustavy, i proměnlivost příznaků. Např. je možné, že matka měla potíže s matematikou, zatímco syn je má se čtením.I když se v rodině vyskytne první případ třeba dyslexie, není tím dědičná dispozice vyloučena: možná, že někdo z příbuzných vynikal nešikovností, nepozorností nebo impulzivitou. Poruchy pozornosti a impulzivita se více vyskytují u příbuzných prvního stupně.
Na to, zda se v rodině vyskytují LMD, může ukázat celkový stav bytu.V uklizené klícce LMD zřejmě nenajdete. Pokud vás však už v předsíni přivítá změť poházených bot, papírů, lahví a hraček, pravděpodobnost výskytu LMD v rodině roste. Studie také nalezly u rodinných příslušníků vyšší výskyt poruch učení, úzkostných a neurotických poruch, závislost na alkoholu a jiných látkách a společensky nepřízpůsobivé osobnosti.
Studií, které potvrzují vliv dědičných faktorů různých nervových a psychických nemocí, v posledních letech přibývá - byly například nalezeny geny přenášející depresi a alkoholismus. V roce 1998 byl objeven gen, který přenáší dyslexii. Zajímavé je, gen dyslexie je umístěn na chromozomu, který se podílí na šíření imunity - tento fakt je v souladu s pozorováním, že osoby s LMD jsou náchylnější k infekcím a alergiím.
Nepříznivý vliv mohou mít negativní faktory působící v těhotenství: rizikové těhotenství, virové infekce, úrazy, psychický stres a šok. Při kouření a požívání alkoholu v průběhu těhotenství má novorozeně nižší porodní váhu, a tedy větší šanci trpět slabostí nervového systému.
Lehkou mozkovou dysfunkci mají často za následek obtíže při porodu a po porodu - například hypoxie (podkysličení mozku) při vleklých porodech, poškození vzniká při klešťovém porodu, při bilirubinémii (poporodní žloutence).
Ve shrnutí jsou hlavními činiteli ty, se kterými již přicházíme na svět, ať již zděděné či získané. K oslabení CNS s podobnými příznaky může samozřejmě dojít i po narození. Neblahý vliv mají vysoké horečky v prvních letech života (zejména horečnatá onemocnění mozku - encefalitida nebo meningitida) a úrazy hlavy (zejména otřes mozku s bezvědomím).
Významný je vliv psychické a sociální stimulace v prvních letech života, zejména v rozvoji řeči, ale i soustředění.
V současnosti se podíl vlivu jednotlivých faktorů odhaduje takto:
- Dědičnost 50-70%
- Komplikace během těhotenství, při a po porodu 20-30%
- Pozdější vlivy 10%
Jednotlivé vlivy se samozřejmě mohou vyskytovat pospolu: k dědičné dispozici se může přidat porodní trauma. Disponovaní jedinci mají pak i větší sklon k nehodám a úrazům. Z klinických zkušeností můžeme vyvodit, že vliv jednotlivých rizikových faktorů se kumuluje.
Deficity anatomie a funkce mozkové tkáně
V roce 1990 studie amerického Národního institutu duševního zdraví u dospělých s poruchou pozornosti a hyperaktivní poruchou zjistila nedostatečné využití glukózy ve frontálních oblastech mozku.
Jiné studie prokázaly nedostatečné prokrvení prefrontálních oblastí.
Výzkum publikovaný v roce 1999 přinesl důkaz o nižším množství šedé i bílé hmoty mozkové ve frontálních lalocích.
Právě poruchy v těchto oblastech mají za následek nepozornost, nesoustředěnost (snadnou vyrušitelnost), a neschopnost potlačit nežádoucí impulzy ("mluví a jedná dřív než myslí").
MECHANIZMUS LMD: deficit neurotransmiterů
Každá z přibližně 16 miliard nervových buněk mozkové kůry je svými výběžky propojena asi s 1 200 jinými neurony. Jejich komunikace probíhá biochemicky, tzv. neurotransmitery.
Výzkum zjistil, že mozek jedinců s poruchou pozornosti nevyrábí dostatečné množství některých transmiterů, zejména dopaminu ( jeden z hlavních "energizérů" mozkové činnosti)
Hyperaktivní syndrom se vyznačuje nedostatkem serotoninu, neurotransmiteru vyvolávajícího pocit pohody a zklidnění.
Nedostatek dopaminu v levém frontálním laloku byl odhalen také u deprese. Při nedostatku dopaminu se cítíme bez energie, bez vůle bez jiskry. Při nedostatku serotoninu jsme rozladěni, v nepohodě, nemáme se rádi. Hladinu dopaminu či serotoninu v mozku dokáží zvyšovat moderní antidepresiva.
U dospělých s poruchami pozornosti, kteří v dětství trpěli poruchami učení a hyperaktivitou, soustavně nacházíme na EEG nízké energetické hodnoty v pásmu rychlé aktivity (beta). Jedná se o tzv. neurastenické EEG: tito jedinci již nejsou hyperaktivní, stěžují si však na sníženou výkonnost, kolísání pozornosti, snadno se unaví.
Je pozoruhodné, že podobný obraz EEG aktivity nacházíme také u deprese. Zřejmě není náhoda, že u dospělých s LMD byl zjištěn zvýšený sklon k depresi.
LMD v dětství jsou poměřovány převážně optikou školní kázně a známek. Proto vystupují do popředí především dysfunkce tzv. vyšších mentálních funkcí ( pozornost, soustředění, vůle, řešení problémů, předvídání a plánování do budoucnosti). Je pravděpodobné, že LMD jako celkové oslabení CNS se netýkají pouze poznávacích funkcí, ale předurčují svého nositele také k závažným poruchám citů a nálady, tedy k úzkosti a depresím.
MANIFESTACE LMD: abnormality elektrické aktivity mozku (EEG)
Každá nervová buňka je vlastně malou elektrickou baterií: je polarizována tak, že povrch a vnitřek mají opačné póly. Vlivem biochemických působení neuron několikrát za vteřinu změní póly. Mozek produkuje elektrickou aktivitu ( v řádu mikrovoltů) v různých kmitočtech. Frekvence elektrické aktivity se měří elektroencefalografem (EEG). Různé frekvence provázejí různé mentální stavy.
Základní prozkoumaná pásma jsou tato:
Frekvenční pásmo:
Mentální stav:
Mentální stav:
Delta 1 - 3 Hz hluboký spánek
Theta 4 - 7 Hz povrchní spánek, útlum, denní snění, meditace, hypnóza
Alfa 8 - 12 Hz základní bdělost (zavřené oči, nicnedělání)
SMR 12 - 15 Hz uvolněná pozornost, autoregulace
Beta 15 - 20Hz soustředěná pozornost,volní koncentrace
Beta 2 21 - 30 Hz hyperexcitace - napětí,podráždění úzkost
Gama 31 - a více Hz špičkové výkony, vrcholné prožitky
Mozek začíná svoji aktivitu ještě v děloze v nejpomalejších frekvencích, 1 - 2 kmity za vteřinu. Ve věku zhruba 3 let je dominantní frekvencí theta ( věk pohádek, magické myšlení). Základní alfa rytmus se má ustálit po šestém roce.
Studie EEG opakovaně nacházejí u dětí s LMD školního věku aktivitu, která náleží věku předškolnímu. V záznamech se objevují pomalé frekvence," útlumové" theta nebo dokonce "spánkové" delta, ve frontálních oblastech mozku. Pomalá aktivita běžně ještě vzrůstá, je-li mozek vystaven úkolu, jako je čtení, počty, nebo inteligenční test - a u LMD je tento jev výraznější.
U dyslexie byly nalezeny abnormality v EEG v levých postranních lalocích mozkové kůry, kde sídlí receptivní centrum řeči a závity, které řídí tvorbu pojmů ( např. skládání písmen do slov a překlad psaného slova do mluveného).
Mozková kůra je centrální regulátor myšlení a chování. Jestliže se v mozkové kůře v bdělém stavu objevuje spánková nebo útlumová aktivita, jde o hypoaktivaci ( nedostatečné nabuzení - underarousal). V chování se pak projevují nižší, méně regulované složky nervového systému: přestože mnoho dětí s LMD je hyperaktivních, ve skutečnosti se pohybují v jakoby snovém stavu, i když poskakují a pobíhají. Ještě více se zasní, když se mají soustředit na domácí úkol!
Na konci 60. let profesor Sterman z lékařské fakulty Kalifornské univerzity zjistil, že EEG aktivitu lze usměrňovat a trénovat s pomocí zpětné vazby. Dnes již EEG tréning požívají k nápravě LMD tisíce psychologů na celém světě.
Smyslové vady
Oslabené zrakové či sluchové vnímání oslabuje také pozornost.
Při narození je většina vyšších mentálních funkcí nevyvinutá. Jsou v zárodečné podobě připraveny ve shlucích neuronů, které musí být prostředím ( v první řadě matkou) stimulovány, aby se z nich staly funkční neuronové sítě. Jestliže k této stimulaci nedojde ve správném období vývoje, funkce zakrní. Nejvíce to platí pro stimulaci v prvním roce života, kdy se mozková kůra teprve dovyvíjí, z funkcí to platí hlavně o řeči.
Také oslabení smyslů v důsledku třeba infekce (např. oslabení sluchu po meningitidě) může souviset s problémy v učení a impulzivitou - jestliže něco oslabilo smysly, pravděpodobně zasahuje i vyšší ( a jemnější) funkce centrální nervové soustavy.
DIETNÍ VLIVY
Jako provokující činitel poruchy pozornosti a hyperaktivity byly vlivy diety studovány především v USA. Je známo, že nečistoty v životním prostředí působí nejrůznější alergie (např. v Praze trpí alergickými příznaky každé třetí dítě). K nepřírodním a nepřirozeným látkám patří také přísady do jídla v podobě barviv a umělých ochucovadel: používají se jich tisíce a většina z nich je vyráběno z uhelného dehtu.
Dvojitě slepá studie prokázala, že děti s poruchou pozornosti a zároveň alergickými příznaky reagují na běžné potravinové přísady ( v chemicky upravených ovocných šťávách, čokoládě, upravených vločkách a pod.) vzrůstem hyperaktivity.
Jiná srovnávací studie demonstrovala, že 45 minut po požití typických pamlsků (zákusky, zmrzlina,oříšky, mléko) jsou děti unavené, mají sníženou výkonnost, chovají se agresivně - oproti těm, které požily pouze zeleninu. Některé děti reagují propadem výkonu a nálady také na běžná, leč těžko stravitelná jídla, jako jsou vajíčka či mléko.
Diagnostika LMD
LMD jako oslabení nervového systému se mohou projevovat ve všech mentálních funkcích: v pozornosti, soustředění, myšlení, vůli a plánování, paměti a učení, chování a sebeovládání. I diagnostika LMD tudíž musí být komplexní a opírat se o nálezy jak psychologické, tak neurologické.
VÝVOJOVÁ DIAGNOSTIKA
Vývojová psychologie sleduje duševní vývoj dítěte v porovnání s jeho vrstevníky. Známky oslabení nervového systému se mohou projevovat určitými vývojovými opožděními za normou příslušnou danému věku.
Protože LMD jsou nejčastěji vrozené - zděděné, získané při porodu či obojí, lze jejich příznaky pozorovat často už od narození.
V prvním roce života se může projevovat např. porucha cyklu spánku a bdění: dítě spí příliš, nebo málo (špatně usíná), nebo má převrácený biorytmus (ve dne spí , v noci bdí). Dále to může být zmiňovaný opožděný vývoj řeči nebo motoriky.
Většina rodičů si u dětí poprvé všimne nadměrné pohybové aktivity v jejich batolecím věku. Ačkoli se u většiny nadměrně aktivních batolat nevyvine hyperaktivita - tyto znaky mohou před nástupem dítěte do školy dozrát - není radno situaci při stanovování diagnózy u malých dětí podceňovat.
V mateřské škole může jít o problémy základní hygieny a sebeobsluhy, které vrstevníci již zvládají. Také problémy s usínáním, noční pomočování či noční děsy mohou ukazovat na LMD jako na nedostatečnou aktivaci mozkové kůry. K rychlému usnutí a kvalitnímu spánku je třeba aktivace aby si mozek vypracoval zdravý útlum, i když to zní jako paradox.
Od 4 let jsou lehké mozkové dysfunkce diagnostikovatelné v podobě vývojových vad řeči a poruchy pozornosti s hyperaktivitou.
Ve čtyřech letech má za sebou již 80% dětí první rok mateřské školy. Tady je již ve srovnání s vrstevníky dobře patrné, jak se dítě soustředí a zda vydrží v klidu. Na jasný problém upozorňuje, není-li ani ve 4 letech návštěvy mateřské školy schopno.
Před nástupem do školy se hodnotí tzv. školní zralost - v pedagogicko psychologické poradně, u dětského lékaře, ve speciálním pedagogickém centru.
Ve školním roce 1998/99 má odložený nástup do školy v ČR každé sedmé dítě, v Praze každé páté dítě. U mnoha z nich je důvodem odklad kolize s nároky školy pro některou z LMD - nepozornost, neklid, nebo budoucí poruchu učení.
Je-li na doporučení odborníků nutno nástup do školy odložit pro nezralost není-li příčina mimo nervovou soustavu (např. větší nemocnost). Je již třeba uvažovat o možné lehké mozkové dysfunkci, nikoli pouze "nezralostí" nervové soustavy.
Není-li na místě pouze pasivně vyčkávat, zda "to nějak nedozraje",nýbrž pokusit se o nápravu dříve, aby dítě při nástupu do školy neutrpělo.
Příznaky chování
Jádro lehkých mozkových dysfunkcí, tedy porucha pozornosti a hyperaktivní syndrom, se diagnostikuje podle znaků chování. Americký Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM IV), který je výsledkem mnoha epidemiologických i klinických studií, podává pro stanovení diagnózy přesný výčet znaků:
A. Diagnostické znaky poruchy pozornosti
- Nedokáže dávat pozor na detaily, nebo dělá chyby z nedbalosti ve škole, v domácích pracích nebo jiných aktivitách.
- Má potíže udržet nepřetržitě pozornost u úkolu nebo při hře.
- Vypadá, že neposlouchá, i když se mluví přímo na něj.
- Nedodrží, co se mu zadá, není schopno dokončit úkol do školy nebo domácí povinnosti (nikoli ze vzdoru nebo protože příkazu nerozumělo).
- Dělá mu potíže organizovat si úkoly a činnosti. Vyhýbá se, nebo nemá rádo či odkládá úkoly, které vyžadují nepřetržité duševní úsilí ( jako školní úkoly nebo domácí práce).
- Ztrácí věci, které jsou pro úkoly nebo činnosti nezbytné (tj. hračky, zadání úkolu, tužky, knihy nebo nástroje).
- Je snadno vyrušeno vnějšími podněty.
- Je zapomětlivé v denních činnostech.
B. Diagnostické znaky hyperaktivity a impulzivity
Hyperaktivita:
- Často si pohrává s rukama nebo nohama, vrtí se na židli.
- Vyskakuje ze sedadla ve škole nebo v jiných situacích, kde má sedět.
- Pobíhá dokola nebo šplhá po věcech v situacích, kdy se nemá (u adolescentů a dospělých nemusí jít přímo o činnosti, ale o pocity neklidu).
- Má potíže si hrát nebo jinak trávit volný čas potichu.
- Je jakoby " na pochodu", chová se jako "poháněné motorem".
- Často příliš mluví.
Impulzivita
- Vyhrkne odpověď, ještě než byla dopovězena otázka.
- Je pro něj těžké čekat, až přijde na něj řada ( např. na přechodu na ulici, při čekání na přestávku apod.).
- Přerušuje ostatní a skáče jim do řeči
C. Výskyt a trvání příznaků
- Trvají soustavně alespoň půl roku.¨
- Vyskytují se jak doma, tak ve škole.
- Projevovaly se už pře sedmým rokem.
- Snižují jeho výkon ve škole nebo sociální adaptaci ve vztazích.
Je-li známek z nepozornosti 6 a více (plus známky C): jedinec pravděpodobně trpí poruchou pozornosti.
Je-li známek hyperaktivity a impulzivity 6 a více (plus známky C):
trpí pravděpodobně hyperaktivní poruchou.
trpí pravděpodobně hyperaktivní poruchou.
Má-li více než 6 znaků nepozornosti i hyperaktivity, trpí kombinovanou poruchou pozornosti a hyperaktivity.
Psychologické testy
Testů, které poukazují na některou z diagnóz okruhu LMD je celá řada. Existují specializované testy na pozornost, na výdrž, na krátkodobou paměť. Jsou také standardizované testy např. na dyslexii (čtecí kvocient) a jiné poruchy učení ( zkouška diktátu, Matějíčkův test obkreslování atd.).
Důležité je vyšetření inteligence. Pro diagnostiku LMD jsou nejvhodnější komplexní testové baterie, především Wechslerův tes ( může naznačit, zda jde o organickou poruchu či nikoli).
I při hlavní diagnóze porucha intelektu (IQ 70 a méně) může mít dítě zároveň některou z vad z okruhu LMD, například poruchu pozornosti s hyperaktivitou či vývojovou vadou řeči.
Je třeba mít na zřeteli, že mezi vrozenou inteligencí a momentálním výkonem v IQ testu může být významný rozdíl. Faktory, které aktuální výkon v testové situaci významně zhoršují, jsou právě nepozornost, nesoustředěnost, impulzivita. Osoba trpící poruchou pozornosti (jako dítě, tak i dospělý) může být nadaná (a často opravdu je), ale nedokáže svoje nadání "prodat", protože okamžitý výkon mu snižují "bloky" ve vnímání, soustředění a vytrvalosti.
Odstraní-li se tyto překážky (např. EEG tréninkem), stoupne výkon u řady případů až o 10-20 i více bodů IQ!
Odstraní-li se tyto překážky (např. EEG tréninkem), stoupne výkon u řady případů až o 10-20 i více bodů IQ!
EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku
Lehké mozkové dysfunkce se dají dnes již poměrně spolehlivě zjistit v testech fungování mozkové aktivity.
Elektroencefalografické vyšetření může odhalit přítomnost nežádoucích pomalých frekvencí včetně jejich lokalizace. Kvantitativní EEG a jeho zobrazení (tzv. brain-mapping) umožňuje porovnat záznam jedince s normativními hodnotami. Kvalitativní, klinický rozbor EEG může odhalit i závažnější abnormity. U části dětí s LMD se vyskytují některé znaky záchvatovité, epileptické aktivity, i když nikdy záchvat neměly - a s největší pravděpodobností také mít nikdy nebudou. Mezi impulzivní projevy v chování a záchvatovou pohotovostí existuje styčný bod v oslabené regulaci mozkové kůry. Impulzivní výbuchy si lze představit jako jakýsi "mikrozáchvat". Jejich včasné rozpoznání je důležité pro prevenci a odstranění rizika!
Evokované potenciály jsou testem funkční pohotovosti mozku reagovat na zrakové, sluchové, ale i kognitivní podněty. Řada dětí s LMD má zpomalenou základní reaktivitu na úrovni korového, ale i podkorového postižení mozku. I jejich potíže s učením a soustředěním lze však napravit!
Regionální průtok krve v jednotlivých oblastech mozku zjišťuje metoda SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography). Pomocí mj. SPECTu byly právě prokázány abnormality v práci mozku při LMD. U závažnějších traumat (např. po úrazech hlavy v dětství) se např. prokazuje snížené prokrvení mozkové tkáně, tedy i nedostatečný přísun základních živin (kyslíku a glukózy) do nervových buněk.
Pozitronová emisní tomografie (PET), až dosud nejvěrnější zobrazovací metoda, diagnostikuje regionální prokysličení jednotlivých partií mozku v klidovém stavu i činnosti. Pomocí PETu bylo zjištěno, že u dyslexií a vad řeči jsou nedostatečně aktivována centra řeči.
Lehké mozkové dysfunkce jsou definovány poruchami funkcí. Závažnější poruchy mozkové tkáně je možno zachytit morfologickými vyšetřeními, jako je magnetická resonance (NMR) a počítačová tomografie (CT), které zjišťují odchylky v hmotnosti, hustotě a průchodnosti mozkové tkáně. U "běžné" LMD jsou však jemná organická postižení těmito testy nezachytitelná.








